Distorsione della caviglia

Introduzione

La distorsione della caviglia, in gergo tecnico dell’articolazione tibio-tarsica, è una condizione tendenzialmente benigna causata da un trauma diretto in pronazione o supinazione, cui si possono abbinare anche gradi di flessione o estensione del piede. Queste inclinazioni possono comportare quadri dolorifici e disfunzionali da lievi a modesti-severi, in relazione ad alcuni fattori:

• Grado intrinseco di lassità della caviglia, acquisito da traumi pregressi o micro traumi ripetuti oppure congenito
• Forte rigidità dell’articolazione tibio-tarsica e del piede 
• Mezzi di osteosintesi presenti (viti e placche)
• Pregressi traumi (fratture o distorsioni)
• Tensioni alle fasce del piede o alla catena posteriore muscolare, infiammazione cronica o concomitante del piede
• Dismorfismi del piede, valgismo/varismo del ginocchio
• Stato gravidico (aumento del peso e lassità legamentosa), obesità, sindrome di Down (lassità legamentosa accentuata)
• Età (i bambini sono “lassi”, gli adulti e soprattutto anziani “rigidi”, per cui una distorsione può portare a frattura ossea!)
• Gravità del trauma 
• Grado di osteoporosi/artrosi/entesopatie 

Conseguenze del trauma

Qualsiasi fattore presente che possa disturbare la biomeccanica della caviglia è un elemento che gioca un ruolo determinante nella stabilità delle articolazioni del retropiede (astragalo, contenuto tra tibia e perone, e calcagno) oppure può costituire rigidità articolari e anomale tensioni legamentose. Questi perturbamenti, già presenti all’atto traumatico, fanno sì che la compromessa qualità tissutale non riesca ad assorbire e gestire ottimamente lo shock, per cui potrebbero generarsi infiammazioni, stravasi di liquido articolare sinoviale, fissurazione delle capsule articolari, rotture di legamenti o retinacoli (bande che sovrastano i tendini dei muscoli mantenendoli in sede), strain (iper-allungamento) dei tessuti molli, insorgenza di nuove rigidità e disfunzioni articolari (limitazioni di uno o più parametri del range complessivo di movimento),  iper-lassità delle articolazioni, creazione di contratture muscolari di riflesso, stiramenti muscolari, discesa del perone e messa in tensione della membrana interossea (membrana tra tibia e perone atta alla ripartizione del carico corporeo, all’inserzione muscolare, alla stabilizzazione articolare della gamba, accoglienza dei vasi sanguigni). Il tutto rientra sotto la comune dicitura conseguenze di “distorsione (slogatura) della tibio-tarsica”.

Il classico traumatismo in distorsione della tibio-tarsica avviene generalmente a piede supinato, quindi in inversione, adduzione. I legamenti più soggetti a lesione sono quindi quelli laterali (astragalo-peroneali, calcaneo-peroneale, tibio-peroneale posteriore e capsula laterale). Il legamento più soggetto a lesione è il peroneo-astragalico anteriore che limita l’eccessiva inversione dell’astragalo.

L’astragalo è il primo osso del piede, che da solo, si fa carico della distribuzione di tutto il peso corporeo verso il piede. Si comprende bene che una sua disfunzione possa essere deleteria per la statica e dinamica. Ciò considerando anche il fatto che il carico sul piede aumenta in relazione all’attività che si svolge (x2 volte correndo, x5 volte saltando). Oltre ai legamenti anche i muscoli laterali sono più soggetti ad una elongazione traumatica, in questo caso i peronieri, attivi nella pronazione, e abduzione, per cui possono subire  stiramenti.

Gli effetti

Le conseguenze di una distorsione, soprattutto se questa comporta una lesione tissutale franca, portano a  molteplici effetti:

• Maggior instabilità della caviglia per lassità legamentosa acquisita, laterale o mediale, a seconda della dinamica del trauma
• Perdita di elasticità del tessuto e fibrosi 
• Possibile stiramento muscolare e conseguente dolore muscolare acuto durante la riproduzione di un movimento veloce, sensazione di fastidio e impaccio che costringono alla sospensone dell’attività specie se sportiva, dolore alla palpazione, dolore alla contrazione o allungamento del muscolo anche a riposo
• Riduzione della propriocezione e equilibrio
• Possibile impingement antero-laterale (pinzamento) della capsula articolare
• Segni dell’infiammazione (rossore, turgore, dolore, calore, limitazione della funzione)

Traumatismo legamentoso e muscolare

I gradi di lesione legamentosa sono:

• Stiramento (totale o che coinvolge soltanto di alcune fibre del legamento e/o muscolo)
• Sfilacciamento (più fibre strappate ci sono, più il legamento si assottiglia perdendo proporzionalmente la funzione di stabilizzatore)
• Rottura totale del legamento
• Avulsione (distacco del frammento osseo su cui il legamento si inserisce) di competenza chirurgica

ATTENZIONE!

Distorsioni alle caviglie non solo possono provocare dolore locale o contratture muscolari della gamba, ma anche dismetria funzionale e alterazioni del passo, e conseguenti sbilanciamenti del bacino. Un bacino sbilanciato porterà ad una colonna sbilanciata, passiva di tensioni, torsioni, rigidità e così via, e a tensioni viscerali relative al sistema uro-genitale e intestinale. Da qui la necessità relativa alla comprensione che anche un qualcosa di apparentemente innocuo va sempre e comunque a creare un carico al corpo, che non sempre è in grado di smaltire. Capita infatti, che a seguito di un traumatismo agli arti inferiori per esempio il ciclo mestruale subisca delle alterazioni (riduzione o aumento del flusso, dolore, cefalea, irregolarità della durata o della presentazione), peggioramento di dolori al pavimento pelvico, peggioramento di disturbi dell’evacuazione etc. 

Tempi di recupero

In relazione ai fattori di rischio inizialmente elencati e alla gravità del trauma i tempi di recupero possono variare. Scomponendo i singoli elementi per comodità troviamo:

• Stiramento muscolare: ripresa attività sportiva dopo circa 10 giorni favorita da trattamento osteopatico e chinesiterapia
• Contratture 2 giorni
• Un legamento rotto o sfilacciato non si ripristina autonomamente, e un legamento elongato non recupererà la lunghezza iniziale. 
• Sintomi infiammazione per: trauma lieve 3 giorni circa, trauma moderato 5-10 giorni, trauma grave fino 20-30 giorni circa

Valutazione ecografica

Lo stato legamentoso, capsulare o muscolare lo si identifica con ecografia, che va eseguita 24-48 h dal trauma. Se necessaria RX per escludere fratture.

Trattamento

Ghiaccio, arnica e argilla sono alcuni tra i rimedi naturali d’elezione per la riduzione immediata di edema, stravasi di liquidi, ematomi/ecchimosi, dolore, calore e impotenza funzionale, e solo se necessari antidolorifici/anti-infiammatori. Il terzo giorno si possono iniziare le terapie fisiche tra cui drenaggio linfatico, massaggio dolce fasciale per favorire il riassorbimento dei liquidi e la riduzione del dolore, tecniche osteopatiche sul circolo artero-venoso per ridurre la congestione e l’infiammazione, eventualmente tens per il dolore. I bendaggi allo zinco oltre a mantenere l’articolazione in scarico e più ferma, sono validissimi aiuti per favorire drenaggio e riduzione del dolore, si possono applicare, se necessari, al termine della seduta. Facendo intercorrere 4-5 giorni si ripete il trattamento abbinatamente a massaggio di scarico e decontratturante lungo la gamba, al fine di sopprimere le tensioni muscolari e fasciali o aderenze che si sono venute a creare per il trauma, il cattivo appoggio del piede e per il dolore. 

Una volta che il sistema si sia ristabilizzato si procede con l’introduzione della mobilizzazione dolce delle articolazioni, in questo modo si vanno a stimolare alcuni recettori aventi il compito di registrare la posizione del tessuto e del corpo nello spazio: i propriocettori. 

Con grado si inserisce l’attività chinesiologica propriocettiva e rinforzo muscolare di stabilizzazione dell’articolazione, specialmente se il soggetto è sportivo.

Da tener presente che il nostro sistema nervoso registra la nuova posizione del piede, che nel contempo ha portato adattamenti superiori ascendenti. La letteratura scientifica indica che in 11 giorni la nuova posizione si struttura nei circuiti del sistema nervoso, il quale senza imput di correzione esterni comincia a considerare quella nuova assunta come definitiva: ecco che compare la mal-posizione disfunzionale strutturata.